Chemioterapia — czym jest i jak działa? Wyjaśnia prof. Tadeusz Pieńkowski z Radomskiego Centrum Onkologii
Artykuł na podstawie rozmowy z prof. nadzw. dr. hab. n. med. Tadeuszem Pieńkowskim — Kierownikiem Klinicznego Oddziału Chemioterapii, Kierownikiem Breast Cancer Unit oraz Kierownikiem Kliniki Chorób Piersi CMKP przy Radomskim Centrum Onkologii. Specjalistą Onkologii Klinicznej, Chemioterapii Nowotworów i Chorób Wewnętrznych.
Słowo „chemioterapia” budzi skojarzenia znane większości z nas — kroplówki, szpitalne oddziały, zmęczenie i utrata włosów. Ale to tylko fragment obrazu. To, czym chemioterapia naprawdę jest, gdzie się zaczyna i dokąd zmierza jako metoda leczenia, wyjaśnia profesor Tadeusz Pieńkowski — jeden z najbardziej doświadczonych polskich onkologów klinicznych, od lat związany z Radomskim Centrum Onkologii.
Nowotwór — nie guz, lecz system
Zanim zrozumiemy chemioterapię, musimy zrozumieć nowotwór. I tu profesor Pieńkowski proponuje zmianę perspektywy.
— Nowotwór to nie tylko jakiś cień na obrazie radiologicznym czy jakiś guz, który ktoś wyczuł ręką — mówi profesor. — To jest złożona struktura biologiczna, która działa ogólnoustrojowo.
Skąd się bierze? Z naszych własnych komórek. Nasze ciało funkcjonuje w precyzyjnej równowadze — każdy narząd ma swoją wielkość, swoje zadanie, a liczba komórek, które ubywają, jest uzupełniana dokładnie taką samą ilością. Ten porządek jest możliwy dlatego, że wszystkie komórki odpowiadają na te same sygnały regulacyjne. Wystarczy jednak, że jedna z nich wymknie się spod tej kontroli.
— Komórka w którymś z naszych narządów ulega uszkodzeniu materiału genetycznego — tłumaczy prof. Pieńkowski — w taki sposób, że zachowuje zdolność do podziałów, a nawet do nieograniczonych podziałów. Jednocześnie przestaje funkcjonować jako część składowa całego organizmu. Wyrywa się spod tej kontroli.
Nasze ciało nie jest bezbronne. Dysponuje mechanizmami, które potrafią rozpoznać uszkodzone komórki, naprawić wyrządzone szkody lub zniszczyć komórkę, zanim stanie się zagrożeniem. Ale bywa, że uszkodzenie pozostaje niezauważone, naprawa nie dochodzi do skutku — i wtedy zaczynają powstawać komórki potomne o tych samych cechach: nieulegające mechanizmom regulacyjnym, kierujące się własnym „interesem”. Zaczynają pasożytować na organizmie, z którego pochodzi.
Kluczowym momentem jest jednak unaczynienie. Małe skupisko komórek nowotworowych — do kilku milimetrów — nadal może żywić się przez dyfuzję. Ale nowotwór posiada zdolność stymulowania otaczających naczyń krwionośnych do wrastania. Od tej chwili zyskuje dostęp do sprawnego odżywiania i, co równie istotne, do całego organizmu.
— Nie wszystkie komórki nowotworu posiadają zdolność do wnikania do naczyń, a potem wyjścia z nich i osiedlenia się w odległych anatomicznie miejscach — zaznacza profesor. — Ale ta cecha, czyli dawanie przerzutów odległych, jest unikalną biologiczną cechą, którą mają tylko nowotwory złośliwe. I to jest główny problem przy leczeniu tych nowotworów.
Z tego wynika prosta, lecz fundamentalna zasada: im wcześniej nowotwór zostanie wykryty, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo, że zdążył się rozsiać. I tym mniejsze ryzyko, że zdążył wytworzyć mechanizmy oporności na leczenie.
Od skalpela do leków — historia leczenia systemowego
Przez wieki leczenie nowotworów opierało się na chirurgii — usuwano guzy w nadziei, że razem z masą nowotworu zniknie zagrożenie. Dynamiczny rozwój chirurgii w XIX wieku, po wprowadzeniu znieczulenia ogólnego i zasad antyseptyki, potwierdził, że w części przypadków operacja rzeczywiście wystarczy. Niestety, tylko w części.
— Zależność pomiędzy masą nowotworu w momencie podjęcia leczenia a jego rezultatem jest znana od dawna — mówi prof. Pieńkowski. — Stąd pojawiło się marzenie: co zrobić z chorymi, u których nowotwór zdążył już rozsiewać? Leczenie chirurgiczne wielu przerzutów w różnych narządach jest po prostu niemożliwe do wykonania.
Odpowiedź zaczęła wyłaniać się w latach 40. XX wieku — i to w okolicznościach, których nikt nie planował. Obserwacje żołnierzy narażonych na działanie iperytów azotowych — związków chemicznych stosowanych jako broń — wykazały, że substancje te wywołują u chorych pancytopenię, czyli drastyczne zmniejszenie liczby komórek krwi: krwinek białych, czerwonych i płytek. Był to sygnał, że tego rodzaju substancje mają zdolność hamowania podziałów komórkowych. Naukowcy zaczęli szukać analogów, które zamiast truć — leczyłyby.
Pod koniec lat 40. pierwsze leki tego typu weszły do użytku klinicznego, stosowane początkowo u chorych na nowotwory układu krwionośnego — chłoniaki i białaczki. Tak narodził się zupełnie nowy dział medycyny.
— Chemioterapia to słowo, które posiada wiele znaczeń — podkreśla profesor Pieńkowski. — Pierwsze leki to były substancje uzyskiwane drogą syntezy chemicznej, często wzorowane na związkach pochodzenia roślinnego lub naturalnego. Ale to w żadnym wypadku nie żadne zioła. Dziś posługujemy się chętniej terminem „leczenie systemowe”, bo stosujemy leki uzyskiwane bardzo różnymi metodami — i wszystkie działają w całym ustroju.
Trzy ścieżki kliniczne — kiedy stosuje się leczenie systemowe
Współczesna onkologia stosuje leczenie systemowe w trzech wyraźnie odrębnych sytuacjach.
Pierwsza to leczenie choroby rozsianej — stanu, w którym nowotwór dał już klinicznie potwierdzone przerzuty do odległych narządów. Celem jest zwalczanie tych zmian, wydłużenie życia i poprawa jego jakości.
Druga sytuacja to leczenie uzupełniające po radykalnym zabiegu chirurgicznym. Operacja przebiegła pomyślnie, nowotwór został usunięty — ale analiza danych histopatologicznych i molekularnych może wskazywać, że zanim guz został wykryty, nieliczne komórki nowotworowe zdążyły już dostać się do krwiobiegu. Niewidoczne na badaniu, potencjalnie zdolne do osiedlenia się w odległych narządach i uformowania przerzutów — dopiero w przyszłości. W momencie podejmowania decyzji o leczeniu nie ma więc czego szukać na obrazie ani na wyniku biopsji.
— Trudno w tym wypadku mówić o leczeniu opierającym się na miarodajnych wynikach — wyjaśnia prof. Pieńkowski. — My leczymy ryzyko. Można to porównać do szczepień ochronnych przeciwko chorobom zakaźnym. Szczepimy jakąś populację, bo ryzyko ciężkiej choroby w tej populacji jest duże, chociaż wiemy, że być może choroba nie wystąpi. Staramy się to ryzyko zmniejszyć.
Leczenie przed operacją — neoadjuwantowe — to trzecia możliwość. Jej cele są dwojakie: z jednej strony zmniejszenie guza, co pozwala na ograniczenie zakresu planowanego zabiegu i mniejsze okaleczenie pacjenta; z drugiej — działanie na hipotetycznie istniejące mikroprzerzuty. Istotną zaletą tej strategii jest możliwość oceny, jak nowotwór zareagował na podane leki — co pozwala lepiej planować dalsze postępowanie.
Nowa era — leki celowane i immunoterapia
Przez dekady chemioterapia działała głównie na zasadzie blokowania szybko dzielących się komórek — i właśnie dlatego jej efekty uboczne obejmują tkanki zdrowe, charakteryzujące się intensywnymi podziałami, jak nabłonek jelita, cebulki włosów czy szpik kostny. Współczesna onkologia zmierza jednak w innym kierunku.
— Poza lekami syntezy chemicznej mamy dziś leki biologiczne — mówi profesor. — Są to najczęściej przeciwciała monoklonalne, które pasują jak klucz do zamka do pewnych struktur na błonach komórkowych. Umożliwia to leczenie znacznie bardziej celowane — działające na komórki, które posiadają określone cechy biologiczne.
Równoległy kierunek to nie atakowanie komórek nowotworowych wprost, ale zmiana środowiska, w którym się rozwijają — metody hamujące tworzenie nowych naczyń krwionośnych odżywiających guz, a także terapie hormonalne, stosowane szeroko w raku piersi i raku prostaty.
— Metody hormonalne nie zabijają bezpośrednio komórek — tłumaczy prof. Pieńkowski. — Powodują, że środowisko, w którym te nowotwory się rozwijają, staje się dla nich nieprzyjazne.
Na horyzoncie pojawiają się kolejne przełomy. Badania kliniczne obejmują dziś wirusy onkolityczne — odpowiednio zmodyfikowane drobnoustroje, które atakują selektywnie komórki nowotworowe, pozostawiając zdrowe tkanki w spokoju. Trwają też prace nad szczepionkami przeciwnowotworowymi, które mają pobudzać układ odpornościowy do rozpoznawania i eliminowania komórek rakowych.
Wyzwania — oporność i toksyczność
Leczenie systemowe niesie ze sobą dwa fundamentalne problemy. Pierwszy to oporność.
— Komórki nowotworowe wytwarzają oporność na stosowane leki — mówi profesor. — Jeżeli nowotwór jest bardzo duży, należy się liczyć z tym, że mutacje zaszły tak daleko, że istnieją pierwotne oporności. Ale nawet w czasie leczenia dochodzi do selekcji klonów, które na daną metodę są oporne.
Odpowiedzią jest łączenie metod i staranna sekwencja terapii — tak, by minimalizować ryzyko wyłonienia opornych komórek. Jednak oporność pozostaje jednym z największych wyzwań współczesnej onkologii.
Drugim problemem jest toksyczność. Każda substancja biologicznie aktywna może powodować działania niepożądane — i leki onkologiczne nie są wyjątkiem. Dlatego prowadzenie leczenia systemowego wymaga ścisłego monitorowania chorych, gotowości do modyfikowania dawek, a niekiedy — przerywania terapii, gdy zagrożenia przekraczają potencjalne korzyści.
— Tu jest konieczne dobre porozumienie i dobra współpraca z chorymi — podkreśla prof. Pieńkowski. — Zrozumienie przez pacjentów, co jest celem tego postępowania, jakie jest zagrożenie i aktywne informowanie lekarza o swojej sytuacji — to bardzo istotny warunek prawidłowego prowadzenia leczenia.
Zespół zamiast jednego lekarza — Breast Cancer Unit i multidyscyplinarne podejście
Złożoność współczesnej onkologii sprawiła, że model „jeden lekarz, jeden pacjent” przestał być wystarczający. W jego miejscu wyrosły wielospecjalistyczne zespoły — skupione wokół potrzeb konkretnego chorego, dysponujące pełnym spektrum metod.
— Dąży się do tego, żeby wszystkie dostępne metody zastosować w optymalny sposób i w optymalnej sekwencji — mówi profesor. — Tak żeby korzyści, które chorzy z tych metod odnoszą, były możliwie jak największe.
Przełomem był model Breast Cancer Unit — certyfikowanych ośrodków kompleksowego leczenia raka piersi, w skład których wchodzą lekarze klinicyści i diagności, pielęgniarki, fizjoterapeuci, psycholodzy — specjaliści, którzy w ramach tego modelu, mogą przyczynić się do lepszych wyników leczenia.
— Z dumą mogę powiedzieć, że nasz Ośrodek Leczenia Raka Piersi w Radomiu w ramach Radomskiego Centrum Onkologii posiada ten międzynarodowy certyfikat — zaznacza prof. Pieńkowski.
Breast Cancer Unit działający przy Radomskim Centrum Onkologii to jeden z nielicznych ośrodków w Polsce posiadających takie potwierdzenie spełnienia europejskich standardów jakości. Model ten jest dziś rozszerzany na inne nowotwory — rak jelita grubego, rak prostaty, nowotwory ginekologiczne.
Radomskie Centrum Onkologii funkcjonuje również jako placówka SOLO III Krajowej Sieci Onkologicznej, co oznacza, że pacjenci mają w jednym miejscu dostęp do pełnego spektrum leczenia onkologicznego: chirurgii, chemioterapii i radioterapii.
Przyszłość — profilaktyka i precyzja
Pytany o przyszłość leczenia onkologicznego, profesor Pieńkowski wskazuje dwa filary.
Pierwszym jest profilaktyka i wczesne wykrywanie. Zmiana stylu życia, ograniczenie ekspozycji na alkohol i tytoń, walka z epidemią otyłości, powszechne szczepienia przeciwko wirusowi HPV — redukującemu ryzyko raka szyjki macicy i nowotworów regionu głowy i szyi — oraz uczestnictwo w badaniach przesiewowych. Wszystko po to, aby nowotwory były wykrywane możliwie najwcześniej, gdy leczenie jest najskuteczniejsze.
— Zmniejszania lęku przed wizytą w ośrodku onkologicznym — to kolejna konieczność — dodaje profesor. — Są chorzy, którzy coś podejrzewają, mają jakieś zmiany czy dolegliwości, ale boją się, że jak to się nazwie rakiem, to będą mieli sytuację dużo gorszą. Tymczasem im wcześniej rozpoznamy — tym lepiej rokujemy.
Drugi filar to precyzja w leczeniu. Ograniczanie zakresu zabiegów chirurgicznych — operacje oszczędzające zamiast usuwania całych narządów. W radioterapii — precyzyjne planowanie napromienienia tylko zmienionego obszaru, z ochroną zdrowych tkanek. W leczeniu systemowym — terapie celowane, działające na konkretne komórki z konkretnymi cechami molekularnymi.
— Czego najbardziej potrzeba to tego, żeby pacjenci mogli do nas trafić bez zbytniej zwłoki — podsumowuje prof. Pieńkowski. — Potrzebujemy stabilnego finansowania i dostępu do wszystkich odpowiednich badań i technologii. Oraz żeby wiedza, która rozwija się bardzo burzliwie na świecie, rozwijała się równie dynamicznie w Polsce.
Chemioterapia — czy szerzej: leczenie systemowe nowotworów — to nie tylko kroplówka z lekiem. To jeden z filarów całego systemu, w którym precyzja diagnostyczna, wielospecjalistyczna opieka i postęp nauki łączą się po to, by dać pacjentowi możliwie najlepszą szansę. A ta szansa rośnie — pod warunkiem, że nie będziemy zwlekać z pierwszą wizytą.
Radomskie Centrum Onkologii — ul. Uniwersytecka 6A, Radom | (48) 377 90 20 | onkologiaradom.pl